[별지 제1호 서식]
공익신고서
접수번호		접수일자					처리일자
신 고 자	성명					생년월일
	직업 (소속)					연락처
	주소
신 고 대 상 자	성명
	소속 및 직위(직급)					연락처
	주소
	법인․단체등의 경우		명칭
			소재지
			대표자 성명
※ 신고내용을 확인･조사하는 과정에서 공익신고자의 신분을 밝히는데 동의하는지 여부									[ ] 동의 [ ] 부동의
공익신고 취지 및 이유
공익 침해행위 내용	일시
	장소
	내용
증거자료 목록	※ 증거자료 첨부
비고
위와 같이 공익신고서를 제출합니다.
년 월 일
공익신고자					(서명 또는 인)
광 운 대 학 교 총 장 귀하

[별지 제2호 서식]
개인정보 수집 및 이용 동의서
신 고 자	성명			생년월일
	연락처
	주소
공익신고	제목
	접수일자				접수번호
1
개인정보 수집 및 이용 동의여부	1. 조사・확인과정 앞으로 귀하의 신고사건에 대하여 조사·확인하는 과정(내부결재 및 공익신고자 보호절차 포함)에서 별도의 통지 없이 귀하의 인적사항 또는 신고 내용 관련 정보를 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? ⇒ [ ] 동의 [ ] 부동의 2. 조사・수사기관 조사・수사과정 귀하의 신고사건이 조사・수사기관에 이첩(송부)되는 경우, 조사기관이나 수사기관의 조사・수사 과정 등에 있어서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? 이에 부동의 하시는 경우에는 귀하의 인적사항을 제외하고 이첩(송부)하게 됩니다. ⇒ [ ] 동의 [ ] 부동의
타기관 신고 및 쟁송 여부 등	[ ] 감사원, 수사기관, 해당 기관의 감독기관 등에 신고사실 있음 (신고기관: 신고일: 조치결과: ) [ ] 민사・형사・행정소송 또는 행정심판 및 이에 준하는 절차 진행 중 (진행 중인 절차 : )
위 공익신고자 본인은 인적사항 등 개인정보수집 및 이용에 동의함을 확인합니다. 20 년 월 일 공익신고자 (인 또는 서명) 광운대학교총장 귀하